Rendez-vous

Nous vous invitons à utiliser notre outil de demande de rendez-vous électronique ci-dessous.

MESSAGES

Les rendez-vous à la Clinique sont offerts en personne ou en téléconsultation, au choix du client.  

Pour l’automne, un délai de 1 à 4 semaines a lieu entre la réception de votre formulaire et l’appel pour confirmer un rendez-vous.  

FERMETURE DE LA CLINIQUE : La Clinique sera fermée du vendredi 23 décembre 2022 au vendredi 13 janvier 2023 pour la période des Fêtes.

Pour l’hiver (16 janvier au 31 mars 2023) : les plages horaires disponibles pour un rendez-vous seront restreintes. Le délai pour obtenir un rendez-vous pourrait être plus long qu’à l’habitude. Merci de votre compréhension.

Notes :

  • Comme la Clinique universitaire de nutrition est un lieu de formation et d’enseignement, les consultations qui s’y déroulent sont observées ou menées, en totalité ou en partie, par des stagiaires en nutrition, avec l’aide et sous la supervision professionnelle d’un ou d’une nutritionniste-diététiste membre de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec.
  • Si vous êtes étudiant.e à l’Université de Montréal, sachez que le Centre de services et de consultation psychologique (CSCP) vous offre un service de consultation en nutrition à prix avantageux. Cliquez ici pour en savoir plus.

* champs obligatoires


Si vous remplissez ce formulaire pour une autre personne que vous-mêmes (ex. : votre enfant), SVP spécifiez votre lien avec cette personne, votre nom et vos coordonnées personnelles :

Identification du client

Prénom *

Nom *

Courriel *

Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx) *

Sexe : hommefemmeautre

Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Cochez les cases qui s'appliquent (ne cochez rien si ne s'applique pas) :
Je suis employé.e de l'Université de MontréalJe suis employé.e des HECJe suis employé.e de la PolytechniqueJe suis étudiant.e à l'Université de MontréalJe suis étudiant.e aux HECJe suis étudiant.e à la PolytechniqueJe fais partie des Carabins de l'Université de Montréal



Adresse

Rue

Appartement

Ville

Code postal



Principale raison de consultation

Veuillez sélectionner la PRINCIPALE RAISON de votre consultation en nutrition.
Cela nous permettra de bien choisir votre nutritionniste.

Notez que vos différentes conditions de santé pourront être inscrites à la prochaine question.

Précisions (année du diagnostic, etc.)

Conditions de santé particulières

Vous pouvez sélectionner plus d'une conditions.

Précisions (année du diagnostic, etc.)



Avez-vous une référence médicale? Si oui, vous devrez l'apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Avez-vous des résultats d’examens médicaux ou des résultats de prises de sang à nous transmettre? Si oui, vous devrez les apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Êtes-vous bénéficiaire d'une assurance pour les services de santé (assurance privée ou collective)? Si oui, SVP indiquez le nom de votre compagnie d'assurance. Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

OuiNonJe ne sais pas

Nom de la compagnie d'assurances :

Si vous avez répondu oui à la question précédente, savez-vous si votre plan d'assurance couvre les services de consultation en nutrition? Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

OuiNonJe ne sais pas

Comment avez-vous connu la Clinique universitaire de nutrition?

En cherchant sur le WebAmi, connaissance, familleRéférence de mon médecin (SVP le nommer ci-bas)Référence d'un professionnel de la santé (SVP le nommer ci-bas)J'ai participé à une conférence de la Clinique (SVP fournir la date ci-bas)Autre (SVP préciser ci-bas)

Précisions :

Vos préférences pour un rendez-vous?

Horaire :

AMPMSoirée

En personne ou à distance :

En personneÀ distance

**Notez que ces informations de préférence sont demandées à titre indicatif seulement. Il est possible que l'horaire et la disponibilité à vous rencontrer à distance de la nutritionniste qui vous sera attribuée ne correspondent pas à vos préférences. Vous pourrez en discuter avec nous lorsque nous vous appellerons pour fixer le rendez-vous.