Rendez-vous

Nous vous invitons à utiliser notre outil de demande de rendez-vous électronique ci-dessous.

MESSAGES

Les rendez-vous à la Clinique sont offerts en personne ou en téléconsultation, au choix du client.  

Habituellement, un délai de 2 à 10 semaines a lieu entre la réception de votre formulaire et l’appel pour confirmer un rendez-vous.  

Prenez note que la Clinique sera fermée pour la période estivale du lundi 24 juin au vendredi 12 juillet, puis du lundi 29 juillet au vendredi 9 août 2024. 

Notes :

  • Comme la Clinique universitaire de nutrition est un lieu de formation et d’enseignement, les consultations qui s’y déroulent sont observées ou menées, en totalité ou en partie, par des stagiaires en nutrition, avec l’aide et sous la supervision professionnelle d’un ou d’une nutritionniste-diététiste membre de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec.
  • Si vous êtes étudiant.e à l’Université de Montréal, sachez que le Centre de services et de consultation psychologique (CSCP) vous offre un service de consultation en nutrition à prix avantageux. Cliquez ici pour en savoir plus.

    * champs obligatoires


    Si vous remplissez ce formulaire pour une autre personne que vous-mêmes (ex. : votre enfant), SVP spécifiez votre lien avec cette personne, votre nom et vos coordonnées personnelles :

    Identification du client

    Prénom *

    Nom *

    Courriel *

    Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx) *

    Sexe : hommefemmeautre

    Date de naissance (aaaa/mm/jj)

    Cochez les cases qui s'appliquent (ne cochez rien si ne s'applique pas) :
    Je suis employé.e de l'Université de MontréalJe suis employé.e des HECJe suis employé.e de la PolytechniqueJe suis étudiant.e à l'Université de MontréalJe suis étudiant.e aux HECJe suis étudiant.e à la PolytechniqueJe fais partie des Carabins de l'Université de Montréal


    Adresse

    Rue

    Appartement

    Ville

    Code postal


    Principale raison de consultation

    Veuillez sélectionner la PRINCIPALE RAISON de votre consultation en nutrition.
    Cela nous permettra de bien choisir votre nutritionniste.

    Notez que vos différentes conditions de santé pourront être inscrites à la prochaine question.

    Précisions (année du diagnostic, etc.)

    Conditions de santé particulières

    Vous pouvez sélectionner plus d'une conditions.

    Précisions (année du diagnostic, etc.)


    Avez-vous une référence médicale? Si oui, vous devrez l'apporter lors de votre premier rendez-vous.

    OuiNon

    Avez-vous des résultats d’examens médicaux ou des résultats de prises de sang à nous transmettre? Si oui, vous devrez les apporter lors de votre premier rendez-vous.

    OuiNon

    Êtes-vous bénéficiaire d'une assurance pour les services de santé (assurance privée ou collective)? Si oui, SVP indiquez le nom de votre compagnie d'assurance. Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

    OuiNonJe ne sais pas

    Nom de la compagnie d'assurances :

    Si vous avez répondu oui à la question précédente, savez-vous si votre plan d'assurance couvre les services de consultation en nutrition? Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

    OuiNonJe ne sais pas

    Comment avez-vous connu la Clinique universitaire de nutrition?

    En cherchant sur le WebAmi, connaissance, familleRéférence de mon médecin (SVP le nommer ci-bas)Référence d'un professionnel de la santé (SVP le nommer ci-bas)J'ai participé à une conférence de la Clinique (SVP fournir la date ci-bas)Autre (SVP préciser ci-bas)

    Précisions :

    Vos préférences pour un rendez-vous?

    Horaire :

    AMPMSoirée

    En personne ou à distance :

    En personneÀ distance

    **Notez que ces informations de préférence sont demandées à titre indicatif seulement. Il est possible que l'horaire et la disponibilité à vous rencontrer à distance de la nutritionniste qui vous sera attribuée ne correspondent pas à vos préférences. Vous pourrez en discuter avec nous lorsque nous vous appellerons pour fixer le rendez-vous.