Rendez-vous

Nous vous invitons à utiliser notre outil de demande de rendez-vous électronique ci-dessous.

MESSAGES

En raison des mesures préventives en lien avec la pandémie de la COVID-19, tous les rendez-vous de la Clinique ont lieu à distance en téléconsultation jusqu’en août 2021.

Présentement, un délai de 1 à 4 semaines a lieu entre la réception de votre formulaire et l’appel pour vous confirmer un rendez-vous.

La Clinique universitaire de nutrition sera fermée du 24 juin au 11 juillet, puis du 23 juillet au 8 août 2021 pour la période estivale.

Notes :

  • Veuillez noter qu’un délai de quelques jours à quelques semaines est possible après avoir rempli le formulaire avant de recevoir notre appel et d’avoir une confirmation de rendez-vous.
  • Comme la Clinique universitaire de nutrition est un lieu de formation et d’enseignement, les consultations qui s’y déroulent sont observées ou menées, en totalité ou en partie, par des stagiaires en nutrition, avec l’aide et sous la supervision professionnelle d’un ou d’une nutritionniste-diététiste membre de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec.

* champs obligatoires


Si vous remplissez ce formulaire pour une autre personne que vous-mêmes (ex. : votre enfant), SVP spécifiez votre lien avec cette personne, votre nom et vos coordonnées personnelles :

Identification du client

Prénom *

Nom *

Courriel *

Numéro de téléphone (jour) *

Sexe : hommefemmeautre

Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Cochez les cases qui s'appliquent (ne cochez rien si ne s'applique pas) :
Je suis employé.e de l'Université de MontréalJe suis employé.e des HECJe suis employé.e de la PolytechniqueJe suis étudiant.e à l'Université de MontréalJe suis étudiant.e aux HECJe suis étudiant.e à la PolytechniqueJe fais partie des Carabins de l'Université de Montréal



Adresse

Rue

Appartement

Ville

Code postal



Principale raison de consultation

Veuillez sélectionner la PRINCIPALE RAISON de votre consultation en nutrition.
Cela nous permettra de bien choisir votre nutritionniste.

Notez que vos différentes conditions de santé pourront être inscrites à la prochaine question.

Précisions (année du diagnostic, etc.)

Conditions de santé particulières

Vous pouvez sélectionner plus d'une conditions.

Précisions (année du diagnostic, etc.)



Avez-vous une référence médicale? Si oui, vous devrez l'apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Avez-vous des résultats d’examens médicaux ou des résultats de prises de sang à nous transmettre? Si oui, vous devrez les apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Êtes-vous bénéficiaire d'une assurance pour les services de santé (assurance privée ou collective)? Si oui, SVP indiquez le nom de votre compagnie d'assurance. Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

OuiNonJe ne sais pas

Nom de la compagnie d'assurances :

Si vous avez répondu oui à la question précédente, savez-vous si votre plan d'assurance couvre les services de consultation en nutrition? Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

OuiNonJe ne sais pas

Comment avez-vous connu la Clinique universitaire de nutrition?

En cherchant sur le WebAmi, connaissance, familleRéférence de mon médecin (SVP le nommer ci-bas)Référence d'un professionnel de la santé (SVP le nommer ci-bas)J'ai participé à une conférence de la Clinique (SVP fournir la date ci-bas)Autre (SVP préciser ci-bas)

Précisions :

Vos préférences pour un rendez-vous?

Horaire :

AMPMSoirée

En personne ou à distance :

En personneÀ distance

**Notez que ces informations de préférence sont demandées à titre indicatif seulement. Il est possible que l'horaire et la disponibilité à vous rencontrer à distance de la nutritionniste qui vous sera attribuée ne correspondent pas à vos préférences. Vous pourrez en discuter avec nous lorsque nous vous appellerons pour fixer le rendez-vous.