Rendez-vous

Nous vous invitons à utiliser notre outil de demande de rendez-vous électronique ci-dessous.
Nous vous téléphonerons ensuite pour fixer un rendez-vous officiel.

Notes :

  • Veuillez noter qu’un délai de quelques jours est possible après avoir rempli le formulaire avant de recevoir notre appel et d’avoir une confirmation de rendez-vous.
  • Comme la Clinique universitaire de nutrition est un lieu de formation et d’enseignement, il est possible que votre consultation soit observée ou menée par un.e étudiant.e en nutrition, avec l’aide et sous la supervision professionnelle d’un.e nutritionniste-diététiste membre de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec.

* champs obligatoires


Si vous remplissez ce formulaire pour une autre personne que vous-mêmes (ex. : votre enfant), SVP spécifiez votre lien avec cette personne, votre nom et vos coordonnées personnelles :

Identification du client

Prénom *

Nom *

Courriel *

Numéro de téléphone (jour) *

Sexe : hommefemme

Date de naissance (aaaa/mm/jj)



Adresse

Rue

Appartement

Ville

Code postal



Principale raison de consultation

Veuillez sélectionner la PRINCIPALE RAISON de votre consultation en nutrition.
Cela nous permettra de bien choisir votre nutritionniste.

Notez que vos différentes conditions de santé pourront être inscrites à la prochaine question.

Précisions

Conditions de santé particulières

Vous pouvez sélectionner plus d'une conditions.

Précisions



Avez-vous une référence médicale? Si oui, vous devrez l'apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Avez-vous des résultats d’examens médicaux ou des résultats de prises de sang à nous transmettre? Si oui, vous devrez les apporter lors de votre premier rendez-vous.

OuiNon

Comment avez-vous connu la Clinique de nutrition?

WebAmi, connaissance, familleRéférence de mon médecinRéférence d'un autre professionnel de la santé

Autre :

Votre préférence pour un rendez-vous?

AMPMSoirée

Notez que cette information est demandée à titre indicatif seulement. Il est possible que l'horaire de la nutritionniste qui vous sera attribuée ne corresponde pas à votre préférence. Vous pourrez en discuter avec nous lorsque nous vous appellerons pour fixer le rendez-vous.