Rendez-vous

Nous vous invitons à utiliser notre outil de demande de rendez-vous électronique ci-dessous.

MESSAGES

Les rendez-vous à la Clinique sont offerts en personne ou en téléconsultation, au choix du client.  

Habituellement, un délai de 2 à 12 semaines a lieu entre la réception de votre formulaire et l’appel pour confirmer un rendez-vous. Ce délai peut parfois être plus grand selon votre raison de consultation.   

Notes :

  • Comme la Clinique universitaire de nutrition est un lieu de formation et d’enseignement, les consultations qui s’y déroulent sont observées ou menées, en totalité ou en partie, par des stagiaires en nutrition, avec l’aide et sous la supervision professionnelle d’un ou d’une nutritionniste-diététiste membre de l’Ordre des diététistes-nutritionnistes du Québec.
  • Si vous êtes étudiant.e à l’Université de Montréal, sachez que le Centre de services et de consultation psychologique (CSCP) vous offre un service de consultation en nutrition à prix avantageux. Cliquez ici pour en savoir plus.

    * champs obligatoires

    Si vous remplissez ce formulaire pour une autre personne que vous-mêmes (ex. : votre enfant), SVP spécifiez votre lien avec cette personne, votre nom et vos coordonnées personnelles :

    Identification du client

    Prénom *

    Nom *

    Courriel *

    Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx) *

    Sexe à la naissance : femmehomme

    Identité de genre : femmehommenon-binaireautre

    Date de naissance (aaaa/mm/jj)

    Cochez les cases qui s'appliquent (ne cochez rien si ne s'applique pas) :
    Je suis employé.e de l'Université de MontréalJe suis employé.e des HECJe suis employé.e de la PolytechniqueJe suis étudiant.e à l'Université de MontréalJe suis étudiant.e aux HECJe suis étudiant.e à la PolytechniqueJe fais partie des Carabins de l'Université de Montréal

    Adresse

    Numéro civique et rue

    Appartement

    Ville

    Code postal

    Principale raison de consultation

    Veuillez sélectionner UNE ou DEUX raisons pour lesquelles vous souhaitez consulter en nutrition.
    Cela nous permettra de vous jumeler avec le ou la nutritionniste qui détient cette expertise.
    Vos autres conditions de santé contrôlées pourront être cochées à la prochaine question.

    Précisions (année du diagnostic, symptômes, discipline sportive, etc.)

    Vos conditions de santé

    Vous pouvez sélectionner plus d'une conditions.

    Précisions (année du diagnostic, symptômes, etc.)

    Avez-vous une référence médicale? Si oui, vous devrez l'apporter lors de votre premier rendez-vous.

    OuiNon

    Prenez-vous des médicaments? Si oui, vous devez en avoir la liste lors de votre premier rendez-vous.

    OuiNon

    Avez-vous des résultats d’examens médicaux ou des résultats de prises de sang à nous transmettre? Si oui, vous devrez les apporter lors de votre premier rendez-vous.

    OuiNon

    Êtes-vous bénéficiaire d'une assurance pour les services de santé (assurance privée ou collective)? Si oui, SVP indiquez le nom de votre compagnie d'assurance. Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

    OuiNonJe ne sais pas

    Nom de la compagnie d'assurances :

    Si vous avez répondu oui à la question précédente, savez-vous si votre plan d'assurance couvre les services de consultation en nutrition? Cette information est demandée à des fins statistiques seulement.

    OuiNonJe ne sais pas

    Comment avez-vous connu la Clinique universitaire de nutrition?

    En cherchant sur le WebAmi, connaissance, familleRéférence de mon médecin (SVP le nommer ci-bas)Référence d'un professionnel de la santé (SVP le nommer ci-bas)J'ai participé à une conférence de la Clinique (SVP fournir la date ci-bas)Autre (SVP préciser ci-bas)

    Précisions :

    Préférence pour un rendez-vous

    Horaire :

    AMPMSoirée

    En personne ou à distance :

    En personneÀ distance

    **Notez que ces informations de préférence sont demandées à titre indicatif seulement. Il est possible que l'horaire et la disponibilité du ou de la nutritionniste avec qui vous serez jumelé ne correspondent pas à vos préférences. Vous pourrez en discuter lorsque nous vous appellerons pour fixer le rendez-vous.